Il termine comunemente utilizzato di "bronchite cronica" si riferisce ad una patologia infiammatoria dell'apparato respiratorio, caratterizzata da sintomi quali tosse ed espettorazione, che può essere definita cronica se presente per un periodo minimo di tre mesi in un anno e per più anni consecutivi. Tuttavia frequentemente, nei soggetti che ne sono affetti, la sintomatologia tussigena e la presenza dell'espettorazione sono presenti per la maggior parte dell'anno. La bronchite cronica difficilmente si presenta in forma pura e isolata; più frequentemente si accom­pagna ad altri segni e sintomi, espressione di patologie ben conosciute con i termini di "enfisema polmonare" e "asma bronchiale", (vedi Diagramma di Venn)

E' preferibile pertanto parlare di "BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO), a carattere lentamente progressivo e caratterizzata da una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile. La prevalenza, in Italia, è del 4% ma nella popolazione anziana sale vertiginosamente al 15% e costituisce un problema di notevole rilevanza sociale.
La complessità della BPCO è legata al vario intrecciarsi di eventi patologici che, in varia misura, coesistono e impegnano il parenchima polmonare: il contributo relativo di ciascuno di questi eventi è assolutamente soggettivo e pertanto ogni paziente si presenterà con un proprio profilo patologico e con un andamento variabile della progressione della malattia anche in funzione dell'esposizione agli agenti nocivi (fumo, polluzione atmosferica, ecc.).
La classificazione in stadi di diversa gravità (lieve, moderata, grave e molto grave) può essere di ausilio nella valutazione pratica clinica e si avvale di indagini strumentali di semplice esecuzione come la spirometria (volgarmente chiamata "prova del respi-ro" o "prova del soffio") che, correttamente eseguita, (in associazione alla valutazione clinica di segni e sintomi) consente di valutare parametri funzionali del respiro di fondamentale importanza sia per esprimere un giudizio di gravità della patologia che per impo-stare il più adeguato trattamento medico.
Al fine di promuovere misure preventive ed un miglior controllo della malattia l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in associazione con altri organismi internazionali ha promosso, nel 2001, la costituzione di un importante gruppo di studio per realizzare il progetto mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della BPCO.
Il parametro fondamentale di valutazione è il VEMS (Volume Espiratorio Massimo nel primo Secondo) di una espirazione forzata che esprime chiaramente la forza del respiro e il grado di ostruzione bronchiale che caratterizza la fase della malattia (BPCO) in cui il soggetto in esame si trova.


FATTORI DI RISCHIO
Di fondamentale importanza è la conoscenza dei vari fattori di rischio che espongono il paziente alla BPCO. Solo la precisa conoscenza degli stessi potrà metterci nelle condizioni di evitarli, limitare (ove possibile) il danno alle strutture broncopolmonari e sviluppare programmi e strategie preventive e di trattamento. Nella maggior parte dei casi i fattori sono ben conosciuti e si distinguono in ambientali o esogeni ed individuali o endogeni; essi, singolarmente o in sinergia, agiscono sul nostro organismo determi-nando il grado di suscettibilità del paziente allo sv-luppo della malattia.
Il fumo di sigaretta è il più importante fattore di rischio per lo sviluppo delle malattie respiratorie e in particolare per la BPCO.
Il fumo prodotto dalla combustione del tabacco e della carta che lo avvolge (la temperatura che si sviluppa alla punta della sigaretta supera gli 800 gradi centigradi) contiene oltre 4.000 composti chimici tra i quali sono compresi oltre 200 veleni (DDT, arsenico, formaldeide, ecc.), sostanze irritanti, elementi cancerogeni, sostanze radioattive.
L'età di inizio, il numero totale di sigarette fumate, il modo con cui si fuma sono predittivi di mortalità per BPCO. Smettere di fumare rallenta la caduta del VEMS e quindi l'evoluzione della BPCO stessa, ma mai annulla completamente i rischi connessi con il fumo.
L'esposizione professionale cronica a polveri ed agenti chimici può contribuire allo sviluppo della malattia, soprattutto per lavoratori del settore metal-lurgico e minerario. Tali fattori possono agire sia indipendentemente dal fumo sia aumentando il rischio in caso di coesistenza.
Anche elevati livelli di inquinamento ambientale urbano (traffico veicolare, riscaldamento, concentrazioni industriali, ecc.) sono dannosi per i pazienti con patologie respiratorie, tuttavia non ne è ancora ben chiaro il ruolo nell'insorgenza della BPCO. Da considerare anche l'abuso di alcol e una dieta povera di frutta.
Tra i fattori endogeni dobbiamo prendere in considerazione quelli genetici, il sesso, l'anamnesi positiva per malattie respiratorie o infezioni contratte durante l'infanzia e la storia familiare.
Per quanto attiene il sesso è noto che tale patologia risulta più frequente nel sesso maschile, ma il fenomeno è attribuibile alla minore abitudine al fumo e alla minore esposizione lavorativa a sostanze nocive da parte delle donne.

SINTOMATOLOGIA
I sintomi della malattia sono tipici ed in rapporto allo stadio di malattia:
TOSSE ED ESPETTORAZIONE
All'inizio la tosse può essere occasionale, stizzosa, ma, con il progredire della malattia, diviene catarrale, presente durante tutte le ore del giorno e, sovente, anche nelle ore notturne.
L'espettorazione di muco è molto frequente in specie dopo accessi di tosse; di fondamentale importanza è l'esame dell'espettorato che prevede anche una attenta valutazione del colore. Esso può variare da un colorito chiaro al giallo (muco purulento) al verde (francamente purulento); ai diversi colori corrisponde un diverso livello di infiammazione e di carica batterica.
RESPIRO SIBILANTE
Viene in genere chiaramente riferita dal paziente la sensazione di emettere sibili durante la normale respirazione (sibili a volte udibili dai congiunti durante il silenzio delle ore notturne) ed è considerato l'equivalente del reperto obbiettivo toracico di rumori continui espiratori ad alta tonalità (wheezing) ed espressione di broncospasmo o comunque di ostruzione al flusso aereo.
DISPNEA
La dispnea da sforzo è il sintomo più importante della BPCO e costituisce il principale motivo per il quale i pazienti fanno ricorso al medico.
Per il lento sviluppo della malattia frequentemente il paziente adegua le sue attività ai limiti imposti dalla patologia con una riduzione sino all'annullamento degli esercizi più faticosi (salire le scale, camminare a passo svelto, ecc.).
Con il progredire della malattia la dispnea peggiora sempre più ed è presente anche durante le normali attività quotidiane (vestirsi, lavarsi) ed infine anche a riposo in corso di Insufficienza Respiratoria conclamata.
La presenza di altri sintomi come dolori toracici, edemi periferici, calo ponderale, apnea notturna, depressione ed ansia possono rendersi manifesti negli stadi più avanzati della malattia.

MONITORAGGIO e TRATTAMENTO
In quanto malattia progressiva il monitoraggio della BPCO prevede l'esecuzione di visite di controllo periodiche al fine di valutare i sintomi, la progressiva riduzione del flusso aereo espiratorio ed identificare rapidamente la comparsa di riacutizzazioni e/o complicanze.
La strategia terapeutica prevede uno schema a gradini, con un crescendo del trattamento in rapporto alla gravità della malattia, dall'eliminazione dei fattori di rischio, ai trattamenti farmacologici, fino a quelli non farmacologici.
La terapia farmacologica si basa sull'utilizzo di broncodilatatori che verranno somministrati al bisogno o con regolarità a seconda della frequenza dei sintomi. Per un adeguato trattamento vengono inoltre utilizzati i glucocorticoidi (cortisonici), i vaccini anti-influenzali, gli antibiotici, i muco-litici e gli anti-ossidanti.
Di fondamentale importanza l'oculato uso degli antibiotici scegliendo le molecole più responsive sulla base di valutazioni cliniche o, ancor meglio, sulla scorta di accurate indagini batteriologiche eseguite sull'espettorato del mattino (secrezioni dense e di colorito giallo o verdastro sono sempre espressione di infezione anche in assenza di febbre).
Tra le terapie non farmacologiche, devono essere prese in considerazione la riabilitazione respiratoria, l'ossigenoterapia e la terapia chirurgica.
La riabilitazione respiratoria appare oggi, in associazione alla terapia farmacologica, l'arma più efficace nel controllo della evoluzione della malattia: adeguati programmi riabilitativi rivolti sia alla riabilitazione motoria in generale (rieducazione all'esercizio fisico) che alla riabilitazione respiratoria in senso stretto (respirazione diaframmatica, controllo del respiro, drenaggio posturale, ecc.) devono essere svolti in ambienti specialistici da personale medico e paramedico preparato e dedicato.
Il paziente deve imparare a controllare perfettamente il suo respiro e a graduare Io sforzo necessario per emettere le secrezioni al fine di evitare le "crisi dispnoiche accessionali" che caratterizzano la fase avanzata della BPCO.
La somministrazione di ossigeno a lungo termine (superiore alle 12 ore/die) in pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata utile e necessaria e in grado di migliorare la sopravvivenza, avere effetto favorevole sulla pressione arteriosa polmonare, sulla policitemia (aumento numerico dei globuli rossi), sulla capacità all'esercizio fisico, sulla meccanica polmonare e sullo stato mentale del paziente.
I trattamenti chirurgici richiedono valutazioni funzionali statiche e dinamiche molto più accurate quali la valutazione del VEMS, il Walking test (test del cammino dei 6 minuti), la scala della dispnea (MRC) e l'indice di massa corporea (BMI).
I principali interventi sono la BULLECTOMIA, la RIDUZIONE DI VOLUME POLMONARE (LVRS) ed il TRAPIANTO DI POLMONE.
La resezione di bolle aeree di notevoli dimensioni (Bullectomia) si è rivelato un trattamento chirurgico utile in specie nei pazienti con Enfisema Bolloso Gigante: la presenza di bolle particolarmente voluminose riduce la possibilità ventilatoria dei pazienti per effetto della compressione che le stesse esercitano sul parenchima polmonare circostante. L'asportazione chirurgica delle bolle di maggiori dimensioni mediante interventi a cielo aperto o mediante approcci mini-invasivi (Videotoracoscopia) migliora la meccanica respiratoria e fornisce risultati, a volte sorprendenti (sul VEMS e sulla dispnea).
Questi importanti risultati si possono osservare anche nei pazienti più gravi nei quali, per l'impossibilità ad eseguire un trapianto di polmone, si è costretti all'utilizzazione di interventi di Riduzione del Volume Polmonare con lo scopo di eliminare quote di parenchima polmonare scarsamente funzionanti e migliorare la meccanica respiratoria.
Ovviamente sarà lo specialista pneumologo ad indirizzare il paziente, per una valutazione, presso un centro di Chirurgia Toracica di Eccellenza per un intervento di Riduzione di Volume Polmonare o per un vero e proprio Trapianto di Polmone.

Da "Nuova Realtà" - giugno 2009